Medula espinhal

A medula espinal, espinal medula ou medula espinhal é a porção alongada do sistema nervoso central, é a continuação do encéfalo, que se aloja no interior da coluna vertebral em seu canal vertebral, ao longo do seu eixo crânio-caudal. Ela se inicia na junção do crânio com a primeira vértebra cervical e termina na altura entre a primeira e segunda vértebra lombar no adulto, atingindo entre 44 e 46 cm de comprimento, possuindo duas intumescências, uma cervical e outra lombar. Na anatomia dos seres humanos, em pessoas do grupo humano de origem caucasóide a medula espinhal termina entre a primeira e segunda vértebra lombar, enquanto que em pessoas de origem negróide ela termina um pouco mais abaixo, entre a segunda e a terceira vértebra lombar.

Na medula espinhal residem todos os neurónios motores que enervam os músculos e também os eferentes autónomos. Recebe também toda a sensibilidade do corpo e alguma da cabeça e actua no processamento inicial da informação de todos estes inputs (neurónios sensitivos).

É anatomicamente segmentada, embora não o seja muito evidente, apresentando as suas radículas posteriores a entrarem através de um sulco longitudinal posterolateral bem definido enquanto as suas radículas anteriores a abandonam desalinhadas descrevendo-se usualmente um sulco longitudinal anterolateral, muito embora este esteja estruturalmente mal definido.

As radículas dorsais e ventrais por sua vez coalescem em raízes ventrais e dorsais respectivamente e as últimas unem-se para formar os nervos raquidianos. Cada raiz dorsal, apresenta um gânglio dorsal raquidiano proximal à junção da raiz dorsal com a raiz ventral e este gânglio contém os corpos celulares dos primeiros neurónios aferentes (neurónios sensitivos primários) cujos prolongamentos axonais entram através das radículas posteriores para sinaptizar na medula.

Embriologia e relações anatômicas

A medula espinhal atinge o seu tamanho adulto antes de o canal vertebral o atingir, deste modo até ao terceiro mês de vida fetal (embriologia do sistema nervoso), ambos apresentam aproximadamente a mesma taxa de crescimento, apresentando-se a medula a preencher todo o canal vertebral. Após este período, o corpo e consequentemente a coluna vertebral, crescem a um ritmo bem mais acelerado que a medula de modo a que na altura do nascimento a medula se encontra ao nível de L3. O crescimento diferencial continua após o nascimento, embora com um intervalo mais pequeno de forma a que na idade adulta a medula espinhal ocupa no canal vertebral a posição ao nível de L1/ L2. Por outro lado, os nervos raquidianos continuam a abandonar os espaços intervertebrais inicialmente correspondentes, o que implica um crescimento destes nervos e verificando também que os gânglios dorsais raquidianos continuam ao nível dos respectivos buracos intervertebrais. De cervical para sacral, as raízes dorsais e ventrais tornam-se progressivamente maiores uma vez que se encontram cada vez mais afastados do seu local de saída do canal vertebral.

Uma outra estrutura surge como consequência deste crescimento diferencial – a cisterna lombar – que é um fundo de saco dural, após a terminação da medula espinhal que começa de L1/L2 até S2, local onde primariamente se localizava a medula espinhal. Esta cisterna está preenchida com a colecção de raízes dorsais e ventrais que descem da medula para formarem os nervos raquidianos a sair ao nível correspondente inicial e que no seu conjuntos e designam de cauda equina. Como esta cisterna é consequência de um espaço entre medula espinhal e dura-máter, este local é propício à acumulação de líquido cefalorraquidiano, sendo muito frequentemente utilizado para análise e diagnóstico de certas doenças através de punção com risco de lesões mínimas – punção lombar.

A suspensão da medula no canal vertebral faz-se ao longo de todo o seu comprimento através dos ligamentos denteados – extensões da pia-aracnoide sobre a dura-máter – e do filum terminal – localizado na terminação caudal da medula e que se estende para se ancorar no final do saco dural na dura-máter e que é uma extensão da pia-máter que recobre o saco medular. Este filum terminal é constituído por duas partes – o filum terminal interno com aproximadamente 15cm (até L2) e o filum terminal externo com 5 cm, que se fixa à primeira vértebra coccígea.

Vascularização

A medula espinal é vascularizada por três artérias principais: a artéria espinal anterior e o par de artérias espinais posteriores. Estas artérias recebem conexões das artérias medulares segmentares anteiores e posteriores. Dependendo do nível medular, esses ramos podem-se originar das artérias vertebrais, cervicais ascendentes ou profundas, intercostais posteriores, lombares ou sacrais laterais.

A medula espinhal é, essencialmente, irrigada por ramos de três artérias: a artéria subclávia (segmentos C1 a D2), a artéria aorta (segmentos D3 a L1) e a artéria ilíaca interna (segmentos L1 a S5). Essencialmente, a vascularização é assegurada por dois sistemas: um vertical e um horizontal. O sistema vertical é formado pelas artérias espinhais, que são ramos da artéria vertebral:

• Artéria espinhal anterior: única e percorre o sulco mediano anterior. Irriga os dois terços anteriores da medula;
• Artérias espinhais posteriores: são duas e percorrem os sulcos laterais posteriores. Irrigam o terço posterior da medula.

O sistema horizontal é formado pelas artérias radiculares, ramos, essencialmente, das artérias vertebrais, cervical ascendente, intercostais e lombares. As artérias radiculares dividem-se num ramo anterior e num posterior, acompanhando, respectivamente, as raízes anteriores e posteriores dos nervos raquidianos. Contudo, só algumas destas artérias é que vão contribuir, de facto, para a vascularização da medula, as artérias raqui-medulares. Por segmento, a distribuição das artérias raqui-medulares anteriores é a seguinte:

• Medula cervical: 1 a 2 artérias;
• Medula dorsal: 1 a 2 artérias;
• Medula lombo-sagrada: 1 a 3 artérias, sendo uma delas a artéria radicular magna de Adamkiewicz, que, normalmente, emerge do lado esquerdo entre D9 e D12 e responsável pela irrigação da metade inferior da medula.

Posteriormente, podem existir entre 10 a 20 artérias raqui-medulares. A drenagem venosa é feita, também, por dois sistemas:

• Vertical: constituído por uma veia espinhal anterior e uma veia espinhal posterior, que percorrem os sulcos medianos anterior e posterior, respectivamente;
• Horizontal: constituído pelas veias radiculares anteriores e posteriores, que drenam nas veias intercostais, veias vertebrais e no sistema das veias ázigos.

É de notar a existência de plexos venosos intra e extra-raquidianos (dentro e fora do canal vertebral) que se anastomosam entre si e com as veias dos sistemas vertical e horizontal.

Meninges

Tal como no restante Sistema Nervoso Central, a medula espinhal vai apresentar três meninges: a dura-máter (mais exterior), a aracnóide e a pia-máter (mais interior). Estas meninges vão limitar entre si determinados espaços:

• Espaço epi-dural: entre o periósteo do canal vertebral e a dura-máter. Contém tecido adiposo e plexos venosos;
• Espaço sub-dural: entre a dura-máter e a aracnóide. Ao nível da medula espinhal é um espaço praticamente virtual, devido à elevada aderência entre a dura-máter e a aracnóide;
• Espaço sub-aracnoideu: entre a aracnóide e a pia-máter. Contém líquido cefalo-raquidiano (LCR).

A dura-máter espinhal é contínua com a dura-máter craniana e termina aproximadamente ao nível da segunda vertebra sagrada (S2) em fundo-de-saco (saco dural). Para além disto, emite prolongamentos que vão embainhar as raízes dos nervos raquidianos. A aracnóide possui várias trabéculas, que permitem fixar-se à pia-máter. A pia-máter vai envolver a medula espinhal directamente até ao cone medular (entre a primeira e segunda vértebras lombares). A partir deste ponto, emite um filamento, que se designa filamento terminal. Este, ao chegar ao fundo-de-saco dural, vai perfurá-lo, recebendo alguns prolongamentos da dura-máter, designando-se filamento da dura-máter espinhal. Este, continua a dirigir-se para baixo, inserindo-se no cóccix, denominando-se, a este ponto, ligamento coccígeo. Para além disto, a pia-máter emite prolongamentos horizontais, os ligamentos dentados, que se inserem nas outras duas meninges. O facto de a medula espinhal terminar ao nível de L1/L2 e o saco dural e aracnóide terminarem ao nível de S2 faz com que entre estas duas vértebras o espaço sub-aracnoideu seja bastante maior a este nível. Assim, é possível aceder com maior segurança a este espaço, sem risco de lesar a medula, uma vez que, a este nível, apenas se encontra a cauda equina. Este espaço é importante, uma vez que pode ser utilizado para a administração de fármacos, injecção de contraste, colheita de LCR, entre outras aplicações.

Forma e divisão

A medula espinhal tem a forma de um cordão arredondado, que é percorrido por sulcos longitudinais. É achatada e apresentando duas dilatações, ou intumescências, a dilatação (intumescência) cervical (situada na região cervical) e a dilatação (intumescência) lombar (inferior, ocupa a região lombar). Pode ser dividida em 6 porções: porção cervical superior, dilatação cervical, porção dorsal, dilatação lombar, cone terminal e filamento terminal. Faz extremidade com o bulbo na porção superior, e com a vértebra lombar na porção inferior.

A porção da medula espinhal que dá origem a um nervo espinhal constitui um segmento e é neste sentido que se diz que a medula é segmentada. Existem 31 segmentos – 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. No entanto esta segmentação não é visível, apresentando-se toda a estrutura como um contínuo longitudinal com dois alargamentos (intumescência cervical e intumescência lumbossagrada) e uma terminação caudal (cone medular). Estes dois alargamentos existem devido ao maior número de neurónios e fibras que enervam os membros superiores e inferiores respectivamente nessas zonas:

• Intumescência cervical – C5 a T1 da medula espinhal;
• Intumescência lombossacral – L2 a S3 da medula espinhal.

A médula espinhal se inicia no buraco magno e termina na segunda vértebra lombar.

Cortes transversais

Em corte transversal a medula espinhal consiste numa massa cinzenta interna em forma de H, com aspecto de borboleta e que é rodeada por massa branca. A massa cinzenta pode ser divisível em cornos e a massa branca em funículos ou colunas.

A medula espinhal apresenta uma fissura mediana anterior, que se estende quase até ao centro; um sulco mediano posterior, menos visível mas que se continua com um septo glial estende-se até ao canal central rodeando-o. Desta forma, devido à existência destas estruturas, quer anteriores quer posteriores a medula é divisível em metades direita e esquerda que apenas comunicam por um pequeno espaço junto ao canal central que são as comissuras cinzentas anterior e posterior e logo junto a estas as comissuras brancas anterior e posterior respectivamente.

Para além destas estruturas existem também os já referidos sulcos anterolateral e posterolateral que permitem dividir cada metade direita e esquerda em três fascículos ou colunas no que diz respeito à matéria branca:

• Fascículo/coluna anterior – entre a fissura mediana anterior e o sulco anterolateral;
• Fascículo/coluna lateral – entre os sulcos anterolateral e posterolateral;
• Fascículo/coluna posterior' – entre os sulcos posterolateral e mediano posterior.
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Se não se considerar a existência do sulco anterolateral, passa-se a designar os fascículos anterior e lateral como fascículo anterolateral.

Relativamente à coluna posterior em regiões cervicais e torácicas elevadas existe um sulco intermédio posterior – este sulco estende-se através de um septo glial que divide a coluna posterior em dois (divide os feixes gracilis e cuneiforme).

Relativamente à substância cinzenta é importante referir a existência de um corno posterior (cauda da vírgula) essencialmente sensitivo e de um corno anterior (cabeça da vírgula) essencialmente motor. Ao nível torácico entre T1 e L3 existe ainda um corno intermédio com funções essencialmente autónomas.

A medula espinhal está envolvida no processamento sensitivo, motor e reflexos. As fibras aferentes entram na medula via gânglios dorsais raquidianos e depois terminam na sua maioria no lado ipisilaterlal da mesma. Elas podem alcançar o seu local de sinapse nos neurónios da matéria cinzenta ipsilaterais ou ascender directamente sem cruzar até atingir o núcleo respectivo no bolbo raquidiano. Ao fazerem-no, os neurónios secundários por sua vez vão transportar o sinal através de uma via específica até às estruturas mais ascendentes.

É importante perceber que cada neurónio primário aferente dá origem a diversos estímulos que podem entrar em diferentes vias, pois podem sinaptizar com diversos ramos de outros neurónios.

Relativamente aos neurónios motores que enervam o músculo esquelético, estes estão localizados nos cornos anteriores e os neurónios autónomos pré ganglionares estão localizados nos cornos intermédios. Os axónios de ambos estes neurónios abandonam a medula através das raízes ventrais e a sua actividade é regulada por circuitos reflexos e por vias descendentes cujas fibras se localizam na substância branca.

Certos estímulos aferentes causam consequências motoras estereotipadas e não voluntárias designadas de reflexos. Muitos destes circuitos que provocam reflexos estão contidos apenas na medula espinhal.

A substância cinzenta da medula espinhal está especializada regionalmente de tal forma que o corno posterior contém neurónios sensitivos, interneurónios e neurónios de projecção; o corno anterior contém neurónios motores; e o corno intermédio contém neurónios autónomos pré-ganglionares.

Corno posterior

Relativamente ao corno posterior este contém essencialmente interneurónios cujos prolongamentos se confinam à medula e neurónios de projecção cujos prolongamentos permitem a existência de via ascendentes sensitivas. Esta área de matéria cinzenta apresenta uma cabeça, colo e corpo e a sua cabeça apresenta a lâmina terminal, a substância gelatinosa e o núcleo central. A substância gelatinosa apresenta-se junto à lâmina terminal, como que a proteger todo o resto do corno e apresenta fibras pouco mielinizadas e até mesmo não mielinizadas no caso das fibras sensitivas que transmitem as informações extroceptivas de dor e temperatura.

Entre a substância gelatinosa e a superficial da medula existe uma área na substância branca menos mielinizada do que o resto da massa branca designada de tracto dorsolateral ou de Lissauer que estabelece relações íntimas com a substância gelatinosa.

Corno anterior

O corpo do corno anterior consiste principalmente em interneurónios e neurónios de projecção que transmitem a informação somática e visceral sensitiva, suplementando as funções do corno intermédio.

O corno anterior contém os corpos celulares dos neurónios motores que enervam os músculos esqueléticos. Estes neurónios são designados de neurónios motores alfa, adelta ou neurónios motores baixos e são a única forma pela qual o sistema nervoso pode controlar os movimentos musculares interfusários quer voluntariamente quer involuntariamente. Os neurónios motores alfa estão normalmente orientados longitudinalmente e cada grupo enerva um musculo individual. Em corte transversal apresentam-se organizados em clusters, separados uns dos outros por áreas com interneurónios. Estes clusters organizam-se em: medial para os músculos axiais, intermédio para os músculos das cinturas e lateral (principalmente nas intumescências) para os membros – esta referência é normalmente feita à lâmina IX.

Outro tipo de neurónios são os neurónios motores gama, dispersos entre os alfa. Estes enervam os músculos intrafusários sendo também referidos como neurónios fusimotores.

Duas colunas identificáveis no corno anterior são o núcleo espinhal acessório que vai de C5 até à terminação rostral da medula e os axónios que emergem deste núcleo formarão o nervo acessório e o núcleo frénico que contém os neurónios motores que irão enervar o diafragma e está localizado na porção intermédia da lâmina IX no corno anterior nos segmentos de C3 a C5.

Corno intermédio

O corno intermédio contém os corpos celulares dos neurónios pré-ganglionares autónomos. Em adição, em alguns níveis este apresenta um núcleo de grande importância designado de núcleo torácico ou de Clarke. Este corno está situado entre T1 e L3 e pode-se dividir desta forma em coluna intermédiolateral, intermédiomedial e núcleo torácico. As células nervosas localizadas entre S2 e S4 correspondem ao núcleo sagrado parassimpático mas não formam um corno lateral distinto.

O núcleo torácico é rodeado por um conjunto de células grandes e está localizado na superfície posterior do corno de T1 a L2. É muito importante para a transmissão da informação ao cerebelo (proprioceptica inconsciente) e desempenha também um papel na transmissão da informação para o tálamo(fibras que vão para o núcleo Z).

Organização em Lâminas (por Rexed)

Forma de subdivisão da matéria cinzenta:

• Lâmina I – Placa marginal
• Lâmina II e Lâmina III – substância gelatinosa
• Lamina III e Lamina IV – núcleo central
• Lâmina V – Colo do corno posterior (Substância reticular)
• Lâmina VI – Corpo do corno posterior
• Lâmina VII – corno intermédio
• Lâmina VIII – corno anterior
• Lamina IX – corno anterior (divisível em parte medial, intermédia e lateral para musculaturas axiais, cinturas e membros respectivamente)
• Lâmina X – Junto ao canal central, composto pelas comissuras cinzentas anterior e posterior e pelas células que envolvem o canal central.

Aferentes extroceptivos – I, II, III e IV

Aferentes proprioceptivos – V e VI

Lâminas I a IV correspondem à cabeça do corno posterior

A grande maioria dos neurónios primários aferentes sinaptiza nas lâminas I,IV e V, sendo as fibras II e III essencialmente modeladoras.

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