Bulbo raquidiano

 

 

Bulbo raquidiano, bolbo raquidiano, medulla oblongata, medula oblonga, ou simplesmente bulbo é a porção inferior do tronco encefálico, juntamente com outros órgãos como o mesencéfalo e a ponte, que estabelece comunicação entre o cérebro e a medula espinhal. A forma do bulbo lembra um cone cortado, no qual a substância branca é externa e a cinzenta interna. É um órgão condutor de impulsos nervosos.

Relaciona-se também com funções vitais como a respiração, os batimentos do coração e a pressão arterial, e com alguns tipos de reflexos como mastigação, movimentos peristálticos, fala, piscar de olhos, secreção lacrimal e vômito (mais específico da área postrema). Por isso uma pancada nessa área ou a sua compressão por parte do cerebelo, que se encontra posteriormente, pode causar morte instantânea, paralisando os movimentos respiratórios e cardíacos.

 

ORIGEM EMBRIONÁRIA

 

Relativamente à sua origem embrionária, o bulbo tem origem no rombencéfalo que por sua vez dá origem ao metencéfalo e mielencéfalo, sendo este último que está na base embriológica do bulbo. O Bulbo consiste numa substância branca e cinzenta rearranjadas, este arranjo é explicado embriologicamente pela expansão do tubo neural formando a vesícula do metencéfalo, que forma o quarto ventrículo. As paredes da vesícula rombencefálica mostram, inicialmente, a organização típica do tubo neural, com os espessamentos anteriores (laminas basais) e os espessamentos posteriores (lâminas alares), separados pelo sulco limitante. Com o desenvolvimento do quarto ventrículo e expansão do mesmo, as paredes laterais são deslocadas e como consequência, as lâminas alares passam, a localizar-se lateralmente a lâminas basais. Os neurónios da lâmina basal constituem os núcleos motores dos IX (n. glossofaríngeo), X (n. pneumogástrico), XI (n. espinhal) e XII (n. grande hipoglosso) e constituem o pavimento do quarto ventrículo, medialmente ao sulco limitante. Os neurónios da lâmina alar formam os núcleos sensitivos do V (trigêmio), VIII (n. auditivo), IX (n. glossofaríngeo) e X (n. pneumogástrico) pares cranianos e os núcleos gráceis ou Goll e o núcleo cuneiforme ou Budarch. Outras células da lâmina alar migram ventrolateralmente formando os núcleos olivares. Os axónios descendentes dos neurónios das áreas motoras do córtex cerebral, da circunvolução pré-central produzem inturmescências proeminentes denominadas de pirâmides.

 

RELAÇÕES

 

Antes de entrar na cavidade craniana, relaciona-se anteriormente com os ligamentos occipito-atloideu anterior, occipito-odontoideu e occipito-axoideu, e com o vértice da apófise odontoideia e posteriormente com ligamento occipito-atloideu posterior. Fora da cavidade craniana, relaciona-se anteriormente com a goteira basilar e posteriormente com o cerebelo.

 

Funções

 

Controla funções autônomas e retransmite sinais entre o cérebro e a medula espinhal.

O bulbo é responsável por controlar diversas funções autonômicas para o corpo:

  • respiração (via grupo respiratório dorsal e grupo respiratório ventral)
  • pressão sanguínea
  • frequência cardíaca
  • ato reflexo
  • vômito

Contém ainda os núcleos importantes dos nervos cranianos VIII a XII.

 

Estrutura

 

O bulbo raquidiano apresenta uma porção fechada, mais caudal, que contém o canal central continuo com o da medula espinhal e, uma porção aberta, que é rostral, na qual o canal central se expande como quarto ventrículo.

Limites:

  • Inferiormente, pelo plano horizontal que intersecta as radículas mais proximais do primeiro par de nervos raquidianos;
  • Superiormente, pelo sulco bulboprotuberancial;
  • Anteriormente, pela porção basilar do osso occipital e pela apófise odontoide do áxis;
  • Posteriormente, pelo cerebelo.

Apresenta cerca de 3 cm de comprimento, 2 cm de largura na sua porção mais larga e 1,3 cm de espessura.

Principais modificações do bulbo em relação à medula espinhal:

  1. Abertura do canal central com surgimento do quarto ventrículo – o bulbo raquidiano apresenta uma porção aberta e outra fechada.
  2. Desaparecimento da forma de H da substância cinzenta rodeada por matéria branca e surgimento dos núcleos próprios do qual se destaca o núcleo olivar inferior.
  3. Decussação das pirâmides e do lemnisco medial – cruzamento de fibras. Deste modo ocorre a decapitação dos cornos anterior e posterior respectivamente.
  4. Grande abundância de formação reticular.

Nota: O SNC possui duas grandes vias de transporte de aferências:

  • Sistema epícrítico – discriminatório e desenvolveu-se numa fase posterior.
  • Sistema protopático – mais antigo e rudimentar. Formação reticular relaciona-se muito com este sistema.

 

Sulcos Longitudinais

 

Os sulcos longitudinais da medula continuam-se no bulbo. Deste modo, estes dividem a superfície do bulbo caudal e parte da rostral numa série de colunas.

A fissura mediana anterior é interrompida inferiormente pela decussação das pirâmides, na junção entre o tronco cerebral e a medula espinhal, mas depois continua-se rostralmente até à protuberância, separando as duas pirâmides do bulbo raquidiano.

O sulco anterolateral marca o limite posterior da pirâmide. As radículas do nervo hipoglosso emergem deste sulco, principalmente no bulbo raquidiano rostral.

No bulbo, porção rostral, a coluna posterior alarga, formando um núcleo posterior a este sulco anterolateral e portanto, ao qual anteriormente saem as radículas do nervo hipoglosso e que se denomina oliva.

As radículas dos nervos glossofaríngeos, nervos vagos e nervos acessórios, emergem posteriormente à oliva, no sulco que a delimita posteriormente e que se designa sulco posterolateral da oliva.

O sulco posterolateral também se continua no bulbo raquidiano. A área localizada entre estes dois sulcos posterolaterais – o olivar e o que é contínuo com a medula espinhal – é o núcleo cinero por onde passa o tracto espinhal do nervo trigémio (que é a continuação do tracto dorsolateral da medula espinhal).

A coluna posterior também se continua no bulbo, estando o fascículo cuneado adjacente ao sulco posterolateral e estendendo-se rostralmente para o tubérculo cuneado, que marca o local do núcleo cuneado e, o fascículo gracilis, adjacente à linha média e que se estende rostralmente de modo similar para o tubérculo gracilis, que representa o núcleo gracilis.

 

Porção caudal do bulbo raquidiano

 

Estende-se desde a decussação das pirâmides' até ao ponto de união dos dois troncos cerebelares inferiores onde o canal central se expande (óbex).

  • O feixe dorsolateral continua-se como feixe espinhal do núcleo do nervo trigémio e a substância gelatinosa continua-se como núcleo do nervo trigémio.
  • Os fascículos gracilis e cuneado continuam no bulbo mas são gradualmente substituídos pelos seus núcleos. O núcleo cuneado começa e termina um pouco mais rostralmente ao núcleo gracilis. As fibras pós-sinápticas destes núcleos dirigem-se depois ventralmente cruzando a linha media para formar o lemnisco medial contralateral. Esta decussação de fibras faz parte do conjunto das fibras arciformes internas e é por vezes apelidada de decussação sensitiva. Lateralmente ao núcleo cuneado e embebido no seu fascículo está o núcleo cuneado lateral ou externo.
  • As pirâmides, proeminentes, e a decussação das pirâmides estão localizadas anteriormente no bulbo caudal. Cada pirâmide consiste em fibras corticoespinhais que se originam ipsilateralmente no córtex cerebral e vão sinaptizar no corno anterior contralateral da medula espinhal.
  • Grande parte da área atravessada por fibras arciformes é a designada formação reticular, que parece uma substância amorfa – no entanto esta estrutura é organizada o que se pode constatar através da microscopia.

 

Porção rostral do bulbo raquidiano

 

Estende-se desde a abertura do canal central até à parede rostral onde os pedúnculos cerebelares inferiores entram posteriormente no cerebelo. Nesta porção do bulbo, existe então dorsalmente parte do quarto ventrículo.

  • A porção mais rostral (final) do bulbo caudal é quase coincidente com o início caudal do núcleo olivar inferior – estrutura proeminente que formará a oliva, já anteriormente referida. O pedúnculo cerebelar inferior está localizado dorsolateralmente a esta estrutura. As fibras deste núcleo olivar inferior, saem pelo seu hilo, cruzam a linha média e vão para o pedúnculo cerebelar inferior contralateral – estas fibras também fazem parte do conjunto das fibras arciformes internas.
  • Medialmente ao núcleo olivar inferior está o lemnisco medial, e anteriormente a este está a pirâmide. As fibras do nervo hipoglosso emergem aqui no sulco anterolateral. Posteriormente ao lemnisco medial, junto ao pavimento do quarto ventrículo, estão presentes fibras que podem ser seguidas em todo o seu percurso até ao mesencéfalo e que são o fascículo longitudinal medial, de importância extrema na coordenação da cabeça com o movimento dos olhos.
  • Os tractos espinhotalâmicos permanecem na mesma posição relativa, estando por isso localizados na porção anterolateral do tegmento. As fibras do tracto espinhocerebeloso anterior continuam junto aos tractos espinhotalâmicos enquanto que as fibras do tracto espinhocerebeloso posterior entram no pedúnculo cerebelar inferior (para mais informações sobre tractos consultar medula espinhal).

 

CONFIGURAÇÃO EXTERIOR

 

A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos que continuam com sulcos homónimos da medula espinhal. Estes sulcos delimitam quatro zonas, uma anterior, duas laterais e uma posterior do bulbo. O Bulbo apresenta 6 faces: uma anterior, duas laterais, uma posterior e duas extremidades: uma superior e outra inferior.

 

Face Anterior

 

Relativamente à face anterior, esta apresenta na linha média o sulco mediano anterior (que é contínuo inferiormente com o sulco anterior da medula espinhal). Lateralmente a este sulco existe uma eminência alongada – as pirâmides – que contêm as fibras cortico-espinhais e as fibras cortico-nucleares para os núcleos de nervos cranianos do tronco cerebral. Na porção inferior do bulbo, as fibras desse feixe cruzam obliquamente o plano médio obliterando o sulco mediano anterior, formando a decussação das pirâmides. Lateralmente às pirâmides encontra-se o sulco lateral anterior de onde emergem 10 a 12 feixes radiculares do nervo Grande Hipoglosso (XII par) entre as pirâmides e as olivas.

 

Faces Laterais

 

Relativamente às faces laterais, apresentam cordões laterais (um de cada lado, que continuam os da medula). A porção antero-superior de cada cordão está ocupada por uma saliência elíptica denominada oliva bulbar, esta elevação deve-se à presença do complexo olivar inferior. Estas faces estão separadas da face posterior pelo sulco colateral posterior. Deste sulco emergem, de inferior para superior, os nervos Espinhal (XI), Pneumogástrico (X) e Glossofaríngeo (IX).

 

Face Posterior

 

A face posterior apresenta uma configuração diferente na sua metade superior e inferior. Metade inferior: Posteriormente às olivas e aos sulcos colaterais posteriores localizam-se os pedúnculos cerebelosos inferiores que ligam o bulbo ao cerebelo. Apresenta em continuidade com a face posterior da medula espinhal apresentando na linha média o sulco mediano posterior. Lateralmente observam-se umas dilatações alongadas – tubérculo grácil ou clava ou de Goll – devido à presença dos núcleos grácil de Goll. Lateralmente observa-se outra dilatação, tubérculo cuneiformr que é produzida pelos núcleos cuneiforme ou de Budarch. Lateralmente ao tubérculo cuneiforme, entre ele e o sulco postero-lateral encontra-se o tubérculo trigemal ou de cinereum que representa superficialmente o local do núcleo espinhal do nervo trigêmeo. Metade Superior: Os cordões posteriores afastam-se, formando os pedúnculos cerebelosos inferiores, que limitam um triângulo de base superior definida pelas estrias acústicas, que por sua se vai dilatar, constituindo a parte da parede bulbar anterior do 4º ventrículo, encerrado atrás pela membrana tectória. Vamos então poder distinguir: sulco longitudinal mediano (ou haste do calamus scriptorius), asa branca interna (ou trígono do Hipoglosso), a fóvea inferior (ou fosseta da asa cinzenta ou trígono do pneumogastrico), e asa branca externa (ou área vestibular). O sulco paramediano posterior prolonga-se pelos pedúnculos cerebelosos inferiores até ao cerebelo e divido-os em dois feixes: o feixe interno é o corpo juxta-restiforme e o externo é o corpo restiforme.

 

Extremidade Superior

 

O bulbo está separado da ponte pelo sulco bulbo-protuberancial, do qual emergem os seguintes nervos: o nervo facial (VII) auditivo (VIII) e nervo Motor ocular externo (VI).

 

Extremidade Inferior

 

Continua-se com a medula espinhal, a este nível esta dá origem às raízes anteriores e posteriores do 1ºnervo espinhal cervical

 

CONFIGURAÇÃO INTERNA

 

A organização interna das porções inferiores do bulbo é bastante semelhante à da medula. Entretanto à medida que se observam secções mais altas do bulbo, verificam-se algumas diferenças. Estas modificações da estrutura do bulbo em relação à da medula são devidas principalmente aos seguintes factores:

  • Aparecimento de novos núcleos próprios do bulbo sem correspondentes na medula. Ex: núcleos grácil, cuneiforme e o núcleo olivar inferior. Os outros núcleos têm correspondência na medula (núcleos nervos cranianos).
  • Decussação das pirâmides ou decussação motora – as fibras da via cortico-espinhal percorrem as pirâmides bulbares, sendo que cerca de 75% decussa formando a via cortico-espinhal lateral.
  • Decussação dos lemniscos ou decussação sensitiva – as fibras dos feixes grácil e cuneiforme da medula terminam fazendo sinapse nos neurónios dos núcleos grácil e cuneirforme. As fibras que se originam nestes núcleos são denominadas fibras arcuatas internas. Elas cruzam o plano médio e inflectem-se superiormente para constituir de cada lado o lemnisco medial. O lemnisco medial conduz, então, ao tálamo informações da opriocepção consciente, tacto epicrítico e sensibilidade vibratória.
  • Abertura do IV ventrículo – em níveis progressivamente mais altos do bulbo, o número de fibras dos feixes grácil e cuneiforme vai pouco a pouco diminuindo, à medida que elas terminam nos respectivos núcleos. Deste modo desaparecem os dois feixes, bem como os correspondentes núcleos. Não havendo mais nenhuma estrutura no cordão posterior, abre-se o canal central formando-se o IV ventrículo.

 

SUBSTÂNCIA CINZENTA

 

Relativamente à substância cinzenta podemos dividi-la em dois grupos, a substância cinzenta homóloga, referente à dos pares cranianos, e a substância cinzenta própria do bulbo.

 

Substância Cinzenta Homóloga

 

  • Núcleo ambíguo: núcleo motor para o músculo estriado de origem braquiometrica, dele saem fibras eferentes viscerais especiais do IX (Glossofaringeo), X (pneumogastrico) e XI (espinhal) destinados à musculatura da laringe e da faringe. Encontra-se profundamente, no interior do bulbo.
  • Núcleo do hipoglosso: núcleo motor onde se formam as fibras eferentes somáticas para a musculatura da língua. Localiza-se no triângulo do hipoglosso, no pavimento do quarto ventrículo e as suas fibras dirigem-se ventralmente para emergirem no sulco lateral anterior entre a pirâmide e o bulbo
  • Núcleo dorsal do pneumogástrico: núcleo motor parassimpático, contém os neurónios pré-ganglionares cujos os axónios partem do n. pneumogástrico. Situa-se no triângulo do pneumogástrico, no pavimento do quarto ventrículo
  • Núcleos vestibulares: núcleos sensitivos que recebem as fibras da porção vestibular do VIII par (auditivo). Localiza-se na área vestibular do pavimento do quarto ventrículo, apenas os núcleos vestibulares inferiores e medial atingem o bulbo.
  • Núcleo do tracto solitário: núcleo sensitivo que recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que entram pelos VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (pneumogástrico). Antes das fibras chegarem ao núcleo, têm um trajecto descendente, quase circundando o núcleo. As fibras aferentes viscerais especiais estão relacionadas com o paladar.
  • Núcleo do tracto espinhal do nervo trigémeo: a este núcleo chegam as fibras aferentes somáticas gerais, trazendo a sensibilidade de quase toda a cabeça pelos nervos V (trigêmeo), VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (pneumogástrico). Contudo as fibras que chegam dos nervos VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (pneumogástrico) apenas trazem a sensibilidade geral do pavimento e conduto auditivo externo. Corresponde à substância gelatinosa da medula, com a qual se continua.
  • Núcleo salivatório inferior: origina fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo glossofaríngeo, responsáveis pela inervação da glândula parótida.

 

Substância Cinzenta Própria

 

  • Núcleo grácil e cuneiforme: dão origem às fibras arqueadas internas que cruzam o plano médio para formar o lemnisco medial. Cada lemnisco medial conduz ao tálamo os impulsos nervosos que subiram nos fascículos gracil e cuneiforme da medula do lado oposto/contra lateral. Estes impulsos relacionam-se com a propiocepção consciente, tracto epicrítico e sensibilidade vibratória.
  • Núcleo olivar inferior: grande massa de substância cinzenta que corresponde macroscopicamente a oliva. Recebe fibras do córtex cerebral da medula do núcleo rubro e liga-se ao cerebelo através das fibras olivo-cerebelares que cruzam o plano médio dirigindo-se para o cerebelo pelo pedúnculo cerebeloso inferior. Esta conexão está envolvida na aprendizagem motora.
  • Núcleos olivares acessórios medial e dorsal: tem a mesma estrutura, conexão e função que os núcleo olivar inferior. Constituindo em conjunto o complexo olivar inferior
  • Núcleo cuneiforme acessório ou de Von Monakow: lateralmente a porção cranial do núcleo cuneiforme, liga-se ao cerebelo pelo trato cuneo-cerebelosas

 

SUBSTÂNCIA BRANCA

 

Relativamente à substância Branca podemos dividir em dois grupos, as fibras transversais ou arqueadas e a fibras longitudinais.

 

Fibras Transversas

 

Fibras transversais também podem ser denominadas como fibras arqueadas, e estas podem ser divididas em internas e externas:

  • Fibras arqueadas internas: formam dois grupos principais, algumas são constituídas pelos axónios dos neurónios dos núcleos gracil (goll) e cuneiforme (buchard) no trajecto entre os núcleos e o lemnisco medial ou fita de Reil, outras são constituídas pelas fibras olivo-cerebelares, que no complexo olivar inferior cruzam o plano mediano, penetrando no cerebelo do lado oposto pelo pedúnculo cerebeloso inferior.
  • Fibras arqueadas externas: tem um trajecto próximo à superfície do bulbo e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebeloso inferior

 

Fibras Longitudinais

 

As fibras longitudinais formam vias ascendentes, descendentes e de associação do bulbo.

 

Vias de associação

 

São formadas por fibras que constituem o fascículo longitudinal medial, que está presente em toda a extensão do tronco cerebral e na porção superior da medula. Este fascículo longitudinal medial liga todos os núcleos motores dos pares cranianos, sendo importantíssimo para as conexões dos núcleos relacionados com o movimento do globo ocular (III, IV e VI) e da cabeça (núcleos de origem da raiz espinhal do nervo acessório que inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo). Recebe ainda fibras dos núcleos vestibulares, trazendo impulsos que informam sobre a posição da cabeça. Logo, o fascículo longitudinal medial é importante para a realização de reflexos que coordenam os movimentos da cabeça com os do olho (reflexo vestíbulo-ocular).

 

Vias Ascendentes

 

São constituídas pelos tractos ascendentes da medula, que terminam no bulbo passam nele em direcção ao cerebelo ou tálamo. A eles acrescenta-se o lemnisco medial que tem origem no próprio bulbo.

  • Fascículos de gracil e cuneiforme: visíveis na porção fechada do bulbo.
  • Lemnisco medial: formando uma fita compacta de fibras de cada lado do plano mediano, encontra-se ventralmente à via tecto-espinhal.
  • Via espinho-talamico lateral: situado na porção lateral do bulbo, medialmente à via espino-cerebelar anterior.
  • Via espinho-talamico anterior: posição no bulbo ainda por discutir.
  • Via espinho-cerebelosa anterior: situa-se superficialmente na porção lateral do bulbo, entre o núcleo olivar e a via espino-cerebelar posterior, continua-se pela ponte em direcção ao cerebelo pelo pedúnculo cerebeloso superior.
  • Via espinho-cerebelosa posterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre a via espino-cerebelosa anterior e o pedúnculo cerebeloso inferior.
  • Pedúnculo cerebeloso inferior ou corpo restiforme: é um feixe proeminente de feixes ascendentes que percorrem os bordos laterais da metade inferior do quarto ventrículo até ao nível dos recessos laterais, onde se reflectem dorsalmente para penetrar no cerebelo. As fibras que formam o pedúnculo celebeloso inferior são: fibras olivo-cerebelosas, fibras do trato espinho-cerebelosa posterior e fibras arqueadas externas. Uma pequena parte do peduncular é conhecida como núcleo juxta-restiforme que contém a via cerebelo-reticular, via vestíbulo-cerebeloso e a via cerebelo-espinhal.

 

Vias Descendentes

  • Via cortico-espinhal: constituída por fibras originadas no córtex cerebral que passam no bulbo para a medula, ocupando as pirâmides bulbares, podendo ser também denominada via piramidal
  • Via cortico-nuclear: é formada por fibras do córtex e que terminam nos núcleos motores do tronco cerebral, neste caso terminam no núcleo ambíguo do hipoglosso, permitindo o controlo voluntário dos músculos da laringe, faringe e língua.
  • Vias extra-piramidais: constituídas por fibras de diversas áreas do tronco cerebral e que se dirigem para a medula, são as seguintes: via tecto-espinho, via rubro-espinhal, via vestíbulo-espinhal e via reticulo-espinhal
  • Vias espinhal do nervo trigémeo: são constituídas por fibras sensitivas que penetram na ponte pelo nervo do trigémeo e têm um trajecto descendente ao longo do núcleo do trato espinhal do nervo trigémeo onde terminam.
  • Trato solitário: é formado por fibras aferentes viscerais que penetram no tronco cerebral pelos nervos VII (facial), IX (pneumogástrico) e X (espinhal), tomam um trajecto descendente ao longo do núcleo do tracto solitário

FORMAÇÃO RETICULAR

 

A formação reticular ocupa grande área do bulbo, preenche todo espaço não ocupado pelos núcleos de tractos mais compactos. Na formação reticular do bulbo localiza-se o centro respiratório, o centro vasomotor e o centro do vómito (na área postrema).

CORTES TRANSVERSAIS

 

 

Nível da decussação das pirâmides

 

Um corte transversal da metade inferior do bulbo passa pela decussação das pirâmides, que constitui a maior decussação motora. As pirâmides são constituídas por dois tipos de fibras corticais descendentes: cortico-espinhais e cortico-nucleares do bulbo. Na porção superior do bulbo, as fibras cortico-espinhais formam a pirâmide, inferiormente cerca de 75 a 90% das fibras vão cruzar a linha média e vão continuar para baixo nos cordões laterais da medula espinhal (com o nome de via cortico-espinhal lateral), constituindo estas fibras o feixe piramidal cruzado. As restantes fibras, que não se cruzam a este nível (cruzam-se mais abaixo, formando a via cortico-espinhal anterior) constituem o feixe piramidal directo. Um corte transversal da metade inferior do bulbo passa pela decussação das pirâmides, que constitui a maior decussação motora.

  • Superiormente: as fibras cortico-espinhais ocupam e formam as pirâmides.
  • Inferiormente: as fibras cruzam o plano médio e continuam o seu trajecto descendente como via cortico-espinhal lateral. O fascículo grácil e o fascículo cuneato ascendem passando posteriormente e superiormente à substância cinzenta central.

O núcleo grácil e o núcleo cuneiforme aparecem como extensão posterior da substância cinzenta central. A substância gelatinosa na coluna cinzenta posterior da medula espinhal torna-se contínua com a extremidade interior do núcleo do trato espinhal do nervo trigémio.

 

Nível da decussação do lemniscos

 

Um corte transversal ainda na metade inferior do bulbo mais superiormente à decussação das pirâmides, passando ao nível da decussação dos lemniscos, sendo a maior decussação sensitiva. A decussação dos lemniscos localiza-se à frente da substância cinzenta central e atrás das pirâmides. A decussação é originada pelo cruzamento das fibras arcuatas internas que provêm da porção anterior dos núcleos de Goll e de Burdach. As fibras contornam lateralmente e pela frente a substância cinzenta e cruzam na linha média atrás das pirâmides, formando o lemnisco mediano ou fita mediana de Reil. Externamente às fibras arcuatas internas, encontra-se o núcleo (sensitivo) da via espinhal do nervo trigémeo. A via espinhal correspondente está situada para fora deste núcleo. As vias espinho-talâmicas anterior e lateral e as vias espinho-tectais ocupam uma área lateral à decussação dos lemniscos, formando os lemniscos espinhais. As vias espinho-cerebelosas, vestíbulo-espinhal e rubro-espinhal estão na região mais antero-externa do bulbo.

 

Nível das Olivas

 

Um corte transverso, através das olivas passa pela parte inferior do IV ventrículo. A quantidade de substância cinzenta está aumentada neste nível, devido à presença do complexo nuclear olivar, dos núcleos dos nervos auditivo, glossofaríngeo, pneumogástrico, acessório e hipoglosso, e núcleo arcuato/arciforme.

  • Complexo nuclear olivar: o maior núcleo deste complexo é o núcleo olivar inferior, os núcleos olivares acessórios medial e dorsal são mais pequenos. As células do núcleo olivar inferior enviam fibras que se cruzam na linha média e entram no cerebelo através dos pedúnculos cerebelosos inferiores. Fibras aferentes chegam a estes núcleos olivares inferiores da medula (através da via espinho-olivar), do cerebelo (cerebelo-olivar) e do córtex. A função desta massa cinzenta está associada aos movimentos musculares voluntários.
  • Núcleos vestíbulo-cocleares (auditivos): sendo constituído por quatro núcleos vestibulares: interno, externo, superior e inferior (a este nível só são visíveis os núcleos interno e inferior) e dois núcleos cocleares: anterior e posterior (em relação ao pedúnculo cerebeloso).
  • Núcleo ambíguo: constituído por núcleos motores dos IX (glossofaríngeo), X (vago) e XI (espinhal) pares cranianos, situados profundamente na formação reticular. As fibras que dele partem unem-se ao glossofaríngeo, ao pneumogástrico, ao espinhal e são distribuídas pelos músculos esqueléticos voluntários.
  • Substância cinzenta central: situada abaixo do IV ventrículo. Do interior para o exterior: núcleo do hipoglosso; núcleo dorsal do vago; núcleo do feixe solitário; núcleos vestibulares interno e inferior; e o núcleo coclear posterior. O núcleo ambíguo está localizado mais profundamente e acima.

O núcleo arqueado (núcleos ponticos deslocados inferiormente) encontra-se na porção anterior das pirâmides e envia fibras eferentes para o cerebelo pelas fibras arqueadas antero-externas.

  • Substância Branca

As pirâmides são mais anteriores e por elas seguem as vias cortico-espinhais (para a medula) e cortico-nucleares (para os núcleos motores dos nervos cranianos). O lemnisco medial (ou fita de Reil) encontra-se posteriormente às pirâmides e envia informação sensorial ao Tálamo (núcleo VPL). Posteriormente situa-se o fascículo medial longitudinal que liga os núcleos vestibulares e cocleares aos músculos extra-oculares. Externamente à cavidade do IV ventrículo situam-se os pedúnculos cerebelosos inferiores. O feixe espinhal do nervo trigémeo e o seu núcleo ficam situados na face ântero-medial do pedúnculo cerebeloso inferior. O feixe espinho-cerebeloso anterior está entre o núcleo olivar inferior e núcleo do feixe espinhal do trigémeo. Numa região mais profunda vamos encontrar o lemnisco espinhal. Posteriormente aos núcleos olivares encontra-se a formação reticular, atravessada pelo glossofaríngeo, o pneumogástrico e o espinhal, emergindo depois no sulco colateral posterior do bulbo (entre as olivas e o pedúnculo cerebeloso inferior). A formação reticular é também atravessada pelo grande hipoglosso que emerge no sulco colateral anterior do bulbo (entre as pirâmides e as olivas).

 

Nível imediatamente inferior à Ponte

 

Não existem alterações significativas, em comparação com o nível abaixo deste, na distribuição das substâncias cinzenta e branca. O núcleo vestibular externo substitui o inferior e os núcleos cocleares são agora visíveis na superfície anterior e posterior dos pedúnculos cerebelosos inferiores.

 

VASCULARIZAÇÃO

 

Artérias

 

Ramos das artérias vertebral, espinhal anterior, espinhal posterior, cerebelosa póstero-inferior. Pode estar dividida em quatro áreas vasculares:

  • área para mediana: artéria vertebral e/ou artéria espinhal anterior;
  • área olivar: artéria vertebral, inconstante;
  • área lateral: artéria vertebral (constante) e artéria cerebelosa inferior posterior (variável);
  • área posterior: artéria cerebelosa inferior (superiormente) e artéria espinhal posterior (inferiormente).

 

Veias

 

Na região posterior do bulbo, as veias posteriores são de maior calibre que as anteriores e penetram regiões mais profundas;

  • Veias que emergem do plexo coroideu do IV ventrículo, grande parte da protuberância e porção superior do bulbo, drenam para a porção mastoideia do seio lateral ou para os seios petrosos superior e inferior;
  • Veias das porções inferiores do bulbo drenam para as veias espinhais anterior e posterior.

 

ANATOMIA FUNCIONAL

 

Controlo Cardiovascular

 

O núcleo do trato solitário em conjunto com o núcleo posterior do n.pneumogástrico e as porções antero-laterais do bulbo constituem os núcleos do tronco cerebral envolvidos no controlo cardiovascular. Estes centros recebem projecções directas do córtex sensitivo-motor. O influxo cortical para esses núcleos é o componente fundamental das influências corticais sobre o reflexo baroreceptor e mecanismos vasomotores simpáticos para o controle da pressão sanguínea. Verificou-se que lesões a nível do núcleo do trato solitário resultam num aumento da pressão arterial. Os neurónios situados na porção antero-lateral inferior do bulbo recebem influxos de baroreceptores e enviam projecções inibitórias à porção antero-lateral superior. A falta de actividade nos neurónios da porção ântero-lateral inferior do bulbo está associada ao desenvolvimento de hipertensão. A porção ântero-lateral superior do bulbo é importantíssima para a regulação tónica e reflexa da pressão sanguínea.

 

Função Respiratória

 

Segundo estudos experimentais descritos pelo Afifi, podem ser distinguidas duas regiões bulbares relacionadas com a função respiratória:

  • Grupo respiratório dorsal: constituído pele núcleo do tracto solitário, que contem os neurónios inspiratórios primários que se projectam no núcleo ambíguo, e neurónios da medula espinha, que inervam o diafragma. O trato solitário controla os neurónicos inspiratórios
  • Grupo respiratório ventral: constituído pelo núcleo ambíguo e retroambíguo, que contem os neurónios inspiratórios e expiratórios. Estes neurónios projectam-se na medula espinhal sendo responsáveis pela inervação dos m. Intercostais e do abdómen.

Na apneia estão envolvidos os núcleos do trato solitário, ambíguo, retroambíguo, posterior do vago, região do lemnisco medial, trato espinho talâmico e formação reticular, todas bilateralmente. Lesões unilaterais distintas no núcleo ambíguo e formação reticular adjacente resultam numa deficiência da função respiratória automática (apneia do sono, maldição de Ondine). Lesões que também comprometem o núcleo do trato solitário resultam em deficiência das respirações automáticas e voluntarias.

 

Reflexo do Espirro

 

O reflexo do espirro é deflagrado por diversos estímulos, como estimulação da mucosa nasal, luz solar ou orgasmo masculino. O centro de espirro está localizado no bulbo, na margem antero-medial do trato e núcleo espinhal do nervo trigémeo e abrange a formação reticular adjacente o núcleo do trato solitário. O reflexo do espirro envolve duas fases: nasal e respiratória.

  • Fase nasal: estimulação do nervo nasal que se projecta no centro do espirro, que leva depois à secreção e edema nasal que promove a estimulação da mucosa e envio de mais impulsos ao centro do espirro.
  • Fase respiratória: recrutamento de diversos nervos para fechar os olhos, inspiração profunda, fechar a laringe, expiração forçada, dilatação da glote e libertação explosiva de ar.

Distúrbio de espirros manifesta-se por espirros excessivos ou incapacidade de espirrar, esta pode ser causada por distúrbios psiquiátricos ou tumores bulbares que afectam o centro do espirro.

 

Reflexo da Deglutição

 

O processo de deglutição envolve três fases distintas: a fase oral, a fase faríngea e a fase esofágica. Estudos sugerem que duas regiões do bulbo estão envolvidas no processo de deglutição:

  • Grupo dorsal para a deglutição: localizado no núcleo do trato solitário e formação reticular adjacente. Contém os neurónios geradores e que determinam o tempo do padrão rítmico ou sequencial da deglutição.
  • Grupo ventral para a deglutição: localiza-se na porção antero-lateral do bulbo adjacente ao núcleo ambíguo. Contém os neurónios retransmissores que distribuem os impulsos pelos vários grupos dos neurónios motores na deglutição.

O grupo ventral é controlado pelo grupo dorsal. Os centros de deglutição situados no bulbo são influenciados por estímulos em receptores periféricos e por influxos supra-segmentares descendentes. O reflexo da deglutição mante-se conservado em humanos com lesões nas vias descendentes.

 

Reflexo do Vómito

 

O vómito é uma reacção instintiva de defesa causada por reflexos somatoautonomos integrados no bulbo. O vómito pode ser induzido por diversos agentes: movimentação, reacções adversas as drogas, trauma, ingestão de substancias tóxicas,... Uma zona quimiorreceptora do disparo do vomito está presente na área postrema, área sem barreira hematoencefálica situado no assoalho do quarto ventrículo. Estes receptores detectam agentes que induzem o vómito na corrente sanguínea e retransmitem a informação ao núcleo do trato solitário adjacente. Além da informação da área postrema, o núcleo do trato solitário recebe influxos dos receptores gustativos através dos pares cranianos VII, IX e X, influxos autónomos intestinais através de fibras parassimpáticas do nervo X e dos nervos esplâncnicos e do sistema vestibular. A ablação da área postrema abole a resposta a agentes indutores do vómito da corrente sanguínea.

 

Reflexo de Bocejar

 

As estruturas neurais necessárias para o bocejo estão localizadas no bulbo, próximo do centro respiratório e vasomotor. O bocejo pode ser desencadeado por diversos factores, como alguém a bocejar. O bocejo pode ser influenciado por vários neurotransmissores e neuropéptidos. Os neurónios oxitocinérgicos do núcleo paraventricular do hipotálamo medeiam a expressão do bocejo por conexões com o hipocampo, ponte e bulbo.

 

NOTAS CLINICAS

 

Pressão elevada na fossa craniana posterior

 

Em pacientes com tumores na fossa craniana posterior, a pressão intracraniana fica aumentada e o encéfalo, isto é, o cerebelo, tende a ser empurrado para a área de menor resistência; ocorre herniação, para baixo, do bulbo e das tonsilas cerebelosas, através do foramen magno. Isso vai produzir sintomas de dor de cabeça, rigidez do pescoço, além de paralisia pela tracção dos nervos glossofaríngeo, vago, espinhal e hipoglosso.

 

Fenómeno de Arnold – Chiari

 

A malformação de Arnold-Chiari é uma anomalia congénita, na qual existe herniação das amígdalas cerebelosas e do bulbo, através do foramen magno, para o canal vertebral. A formação de hérnia bloqueia a saída o tecto do quarto ventrículo para o líquido crebroespinha, causando hidrocefalia interna. Está habitualmente associado a anomalias craniovertebrais ou às várias formas de espinha bífida. Sinais e sintomas relacionados à pressão sobre o cerebelo e sobre o bulbo, além do envolvimento dos quatro últimos nervos cranianos, estão associados a esses fenómenos.

 

Síndrome bulbar lateral ou de Wallenberg

 

A artéria cerebelosa póstero-inferior, ramo da vertebral, irriga a parte póstero-lateral do bulbo. Lesões desta região frequentemente decorrem de trombose da artéria, o que compromete várias estruturas, resultando sintomatologia complexa. As estruturas lesadas e os respectivos sintomas são os seguintes:

  • Lesão do pedúnculo cerebeloso inferior – incoordenação de movimentos na metade do corpo situada do lado lesado.
  • Lesão nos núcleos vestibulares- vertigens, náuseas, vómitos e nistagmo
  • Lesão da via espinhal do trigémeo e do seu núcleo – perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face situada do lado da lesão (analgesia e termoanestesia).
  • Lesão da via espinho-talâmica lateral (lemnisco espinhal)– perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do lado oposto ao da lesão.
  • Lesão do núcleo ambíguo – perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe (disfagia e disartria).
  • Pode aparecer um síndrome ipsilateral de Horner por lesão das vias simpáticas descendentes, que do hipotálamo se dirigem aos neurónios pré-glanglionares relacionados com a inervação da pupila.

 

Síndrome bulbar medial

 

A parte medial do bulbo é suprida pela artéria vertebral. A trombose do ramo bulbar produz os seguintes sinais e sintomas: hemiparesia contralateral (via piramidal), comprometimento sensorial contralateral da posição e do movimento, e da discriminação táctil (lemnisco medial) e paralisia ipsilateral dos músculos da língua, com desvio para o lado da lesão, quando a língua é estendida (nervo hipoglosso).

 

Síndrome de Babinski-nageotte

 

É uma combinação das sindromes bulbares lateral e medial, a lesão ocorre na junção bulbopontina. As manifestações incluem síndrome de Horner ipsilateral (fibras autónomas simpáticas); fraqueza ipsilateral do palato mole, faringe, laringe (núcleo ambíguo) e língua (nervo hipoglosso); perda de gustação no terço posterior da língua (trato solitário); ataxia cerebelar (pedúnculo cerebeloso inferior) e nistagmo (núcleos vestibulares); hemiparesia (pirâmide) e heminestesia (lemnisco medial) contralateral.